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Dossiers médicaux (2)

02/11/2013

Document extrait de Vie Libérale.fr, le site d'information des professionnels de santé libéraux

Auteur: Stéphanie TAMBURINI - Mis à jour le 29/01/2010

Aux interrogations d'ordre éthique ou moral qui entourent le dossier médical, se sont ajoutées des questions d'ordre pratique: Qui doit conserver le dossier médical ? Quel est le contenu ? Qui a accès au dossier ?…

Un dossier médical : pour quoi faire ?
La tenue du dossier médical est une obligation pour le praticien
Article R 4127-45 du Code de la Santé Publique: « Indépendamment du dossier de suivi médical prévu par la loi, le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d’observation qui lui est personnelle. Cette fiche est confidentielle et comporte des éléments actualisés nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques. »
Un blâme a été infligé par la section disciplinaire du Conseil National de l’Ordre des Médecins à un praticien qui ne tenait pas de dossier pour ses malades, au motif qu’il s’agit d’une insuffisance de surveillance technique.
Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002: Elle ne crée pas d’obligation de tenir un dossier médical mais vise l’accès direct du patient aux données médicales concernant sa santé dans des conditions qui supposent de facto l’existence d’un dossier.
La tenue du dossier médical concourt à la qualité des soins
Une tenue soigneuse du dossier permet un suivi cohérent, personnalisé et de qualité.
La tenue du dossier médical est une garantie en cas de mise en cause
En cas de mise en cause de la qualité des soins par un patient, un dossier médical bien tenu permettra de témoigner de la qualité et de la fréquence du suivi.
Il pourra également constituer un élément de présomption de ce que le praticien à rempli ses obligations, par exemple en matière d’information: notes au dossier, croquis présentant au patient les diverses interventions possibles, références à des entretiens avec d’autres médecins concourant au traitement du patient, copie d’une notice explicative remise au patient, etc.Qui doit conserver le dossier médical ?
Pendant la durée d’exercice
Article R 4127-45 du CSP: Les documents (dossier et fiche personnelle) sont conservés sous la responsabilité du médecin (ou des médecins dans les cabinets de groupe).
Le plus souvent, le praticien conserve les dossiers de ses patients à son cabinet, mais la loi du 4 mars 2002 l’autorise à confier les informations médicales à des hébergeurs.(Art L 1111-8 du CSP).

A la retraite ou lors du décès

Lorsqu’il cesse son activité, le médecin doit s’assurer du devenir des dossiers de ses patients:
- en cas de cessation temporaire: les dossiers sont généralement transmis au remplaçant.
- en cas de cessation définitive: les dossiers sont mis à disposition du successeur pour le suivi du patient ou pour transfert au médecin éventuellement choisi par le patient.
A défaut de successeur, ils sont conservés par le praticien. Ils peuvent aussi être transmis directement aux patients qui le demandent.
- en cas de décès du médecin: les dossiers sont remis au successeur. A défaut, ils sont conservés par les ayants droit. S’ils refusent, les dossiers seront confiés au Conseil Départemental de l’Ordre.Quel contenu pour le dossier médical ?Le contenu du dossier médical n’est légalement défini (par l’article R 1112-2 du CSP) que pour les établissements de soins publics ou privés.En pratique libérale, le contenu du dossier est défini par un arrêté du 5 mars 2004 qui homologue les recommandations qui avaient été émises par l’ANAES en juin 2003 sur le dossier patient.Au vu de cet arrêté, il est recommandé que le dossier comporte:
L’identification du patient
Nom actualisé, sexe, date de naissance, etc
Les informations administratives
Adresse actualisée, téléphone, profession, etc
L’histoire médicale actualisée et les facteurs de santé
Antécédents et pathologies chroniques, allergies, facteurs de risque, événements biographiques significatifs, etc
Les comptes rendus des consultations
Date, plaintes exprimées par le patient, résultats de l’examen clinique, prescriptions, recours aux spécialistes, etc
Les éventuels refus exprimés par le patient
Refus de la personne d’une transmission d’informations concernant sa santé à d’autres professionnels de santé, refus éventuel que les proches soient informés, refus de communiquer certaines informations aux ayants droit en cas de décès, refus de la part d’un mineur de communiquer des informations concernant sa santé aux titulaires de l’autorité parentale.Quel support pour le dossier médical ? Art.R4127-73 Code de Déontologie: « Le médecin doit protéger contre toute indiscrétion les documents médicaux concernant les personnes qu’il a soignées ou examinées, quels que soient le contenu et le support de ces documents. » Quel que soit le support choisi, il doit être compatible avec l’exigence du secret professionnel.
Support papier
Art R 4127-71 du CSP: « Le médecin doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d’une installation convenable et de locaux adéquats pour permettre le respect du secret professionnel. »Les dossiers doivent donc être conservés dans un lieu et dans des fichiers fermant à clé.Un dossier manuscrit doit être rédigé lisiblement afin de faciliter la consultation par d’autres professionnels: associé, remplaçant, successeur.Les documents sources ne seront conservés que s’ils contiennent des informations potentiellement utiles ou ont une valeur médico-légale.
Support informatique
Loi n°2000-230 du 13 mars 2000: Le support électronique a une valeur juridique et probante identique au support papier. La signature électronique est légalisée.Il est donc inutile d’imprimer les données pour constituer un dossier papier « parallèle ».Tout fichier informatisé doit faire l’objet d’une déclaration préalable à la CNIL.Le matériel ou logiciel utilisé doit être sécurisé et certifié soit par la Direction Centrale de Sécurité des Systèmes d’Information soit par un organisme désigné à cet effet par un Etat membre de l’Union Européenne qui doit délivrer un certificat électronique qualifié (décret du 30 mars 2001).Il est nécessaire d’actualiser le dossier aussi souvent que nécessaire et de ne pas omettre de sauvegarder régulièrement les données pour en éviter la perte ou la destruction accidentelles.
Le décret n° 2007-960 du 15 mai 2007 énonce qu’en cas d’accès par des professionnels de santé aux informations médicales à caractère personnel conservées sur support informatique ou de transmission par voie électronique, l’utilisation de la carte « professionnel de santé » est obligatoire (article R 1110-1 du CSP).
Les établissements ont un délai de 3 ans à compter du 16 mai 2007 pour se mettre en conformité.

Et le dossier médical sur Internet ?
Des projets sont en cours pour une mise en ligne des dossiers médicaux.Le risque en est la rupture du secret professionnel.Ce type de projet suppose donc un cryptage des données, l’utilisation d’une carte professionnelle, des codes sécurisés, et l’accord du patient. Le Dossier Médical Personnel (DMP), mis en place en 2011, ne contient que les informations utiles à la coordination des soins. Le DMP n'a donc pas vocation à remplacer le dossier médical que tout médecin tient pour chacun de ses patients, mais à s'y ajouter.
Lire l'article sur le DMP
Qui peut demander à y accéder ?L’Art. L 1111-7 du CSP consacre l’accès direct du patient à son dossier médical: toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels (…) Elle peut accéder à ces informations directement ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’elle désigne.
Le patient ou ses ayants droit en cas de décès
Il faudra vérifier l’identité et la qualité du demandeur, mais s’il peut demander la production d’une pièce d’identité, le praticien ne peut l’exiger.CAS PARTICULIER DU DECES DU PATIENT:La demande des ayants droit ne peut être présentée que sous les 3 conditions suivantes ( Art. L 1110-4 du CSP):- pour connaître les causes de la mort;
- pour défendre la mémoire du défunt;
- pour faire valoir les droits de l’ayant droit.L’ayant droit devra donc justifier que le motif de sa demande est l’un de ceux visés par la loi. L’arrêté du 5 mars 2004 recommande de proposer un formulaire reprenant les trois motifs.Seuls les éléments nécessaires pour répondre au motif de la demande doivent être transmis, et non l’intégralité du dossier. (Arrêt du Conseil d’Etat du 26 septembre 2005)La communication du dossier est impossible si le défunt s’y était opposé de son vivant.Le médecin peut refuser la communication des informations à condition de motiver son refus, qui ne fait pas obstacle à la délivrance d’un certificat médical, dès lors que ce certificat ne comporte pas d’informations couvertes par le secret médical.
Le titulaire de l’autorité parentale pour les mineurs
L’accès direct du mineur à son dossier n’est pas prévu par la loi.1er cas : le mineur accepte que le dossier soit transmis à ses parentsLe demandeur doit justifier de sa qualité de titulaire de l’autorité parentale. A défaut, la demande pourra être rejetée, ou il pourra être suggéré de prendre contact avec l’autre parent pour être éclairé sur l’exercice de l’autorité parentale.2e cas: le mineur souhaite garder le secret sur un traitement ou une intervention dont il a fait l’objet sans le consentement de ses représentants légauxArt.R 1111-6 du CSP: Le médecin doit alors tenter de le convaincre de laisser ses représentants légaux accéder aux informations le concernant. S’il échoue, il ne peut passer outrele refus du mineur et une mention écrite spéciale doit alors être portée sur le dossier par le médecin.La loi n’opérant aucune distinction en fonction de l’âge du mineur, le praticien devra s’adapter à ses facultés de discernement3e cas: le mineur demande que l’accès du titulaire de l’autorité parentale ait lieu par l’intermédiaire d’un médecinCe médecin intermédiaire est désigné par les titulaires de l’autorité parentale.Arrêté du 5 mars 2004: il est nécessaire de demander préalablement la position du mineur sur la désignation de ce médecin intermédiaire lorsque:- Les parents ne sont jamais intervenus lors des soins
OU
- L’âge, le contexte familial ou la pathologie présentée paraissent le justifier
OU
- Le mineur bénéficie à titre personnel du remboursement des prestations en nature de l’assurance maladie et de la couverture complémentaire
- Le représentant légal pour les majeurs sous tutelleLa loi ne précise pas de modalités d’accès spécifiques au dossier pour ces patients.Ces modalités sont donc identiques à celles d’un majeur non protégé. Cependant, la transmission doit être adaptée, le cas échéant, aux possibilités ou difficultés de compréhension du patient.

Le médecin désigné comme intermédiaire par le patient
Il faudra toujours vérifier l’identité et la qualité de médecin du praticien désigné.

Les médecins membres de l’Inspection générale des Affaires Sociales, les médecins inspecteurs de la Santé Publique et les médecins conseil des organismes d’assurance maladie (art. L 1112-1 alinéa 4 du CSP).
L’accès n’est possible que si les informations leur sont nécessaires dans l’exercice de leur mission.Ce droit d’accès n’est pas reconnu aux médecins conseil d’organismes mutualistes: c’est à l’assuré de communiquer les informations à sa Mutuelle.Les médecins conseil d’assurances privées et les médecins du travail ne peuvent avoir accès au dossier qu’avec l’accord du patient et par son intermédiaire.
Un médecin expert désigné par une autorité judiciaire
2 cas:
- Procédure civile: les parties remettent à l’expert les pièces médicales nécessaires. A défaut, l’expert peut solliciter l’intervention du juge chargé du contrôle des expertises afin qu’il impose la communication des pièces utiles à la réalisation de l’expertise.(art. 275 du NCPC). L’accord du patient est nécessaire.- Procédure pénale: par voie de perquisition.Quels éléments transmettre ?Article L 1111-7 du CSP: Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues à quelque titre que ce soit par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé à l’exception des informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers.- Informations détenues à quelque titre que ce soit par le professionnel de santéDans version initiale, l’article L 1111-7 du CSP visait « les informations détenues par les professionnels de santé » et faisait référence aux informations qui ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d’une action de prévention.La loi n°2007-131 du 31 janvier 2007 relative à l’accès au crédit des personnes présentant un risque aggravé de santé a supprimé la référence « à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d’une action de prévention », et a introduit la notion d’information détenue « à quelque titre que ce soit », conférant ainsi une portée encore plus large aux pièces médicales visées par le droit d’accès direct du patient.
- Informations formaliséesCe sont les informations auxquelles est donné un support (écrit, photographie, enregistrement, etc) avec l’intention de les conserver et sans lequel elles seraient objectivement inaccessibles.CAS PARTICULIER DES NOTES DU PRATICIEN (réflexions du médecin, hypothèses de travail, remarques subjectives sur le patient, son environnement familial ou professionnel, etc)L’arrêté du 5 mars 2004 avait donné la définition des notes qui ne peuvent être communiquées à qui que ce soit (personne concernée, tiers, autre professionnel de santé):il s’agissait des notes qui n’étaient pas destinées à être conservées, réutilisées ou le cas échéant échangées parce qu’elles ne peuvent contribuer à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention. Elles sont qualifiées de notes personnelles.Les notes qui correspondent à la définition légale, c’est à dire celles qui sont formalisées et ont contribué à l’élaboration du diagnostic, doivent donc être transmises.
(Confirmation par la Cour Administrative d’Appel de PARIS du 30 septembre 2004)La notion de contribution à l’élaboration du diagnostic ayant disparu dans la nouvelle rédaction de l’article L 1111-7 du CSP, on peut considérer que toute note, dès lors qu’elle est formalisée, a vocation à être transmise.- Informations ayant fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santéSont visées les correspondances de liaison entre médecins.- à l’exception des informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers.Informations recueillies auprès de tiers: l’ employeur, un membre de la famille, etc… Le professionnel devra mentionner dans le dossier que telle information provient d’un tiers afin de la rendre non communicable.Informations concernant des tiers: par exemple,,si un enfant devenu majeur souhaite consulter son dossier, les données médicales relatives à sa mère dans le dossier d’accouchement ne pourront lui être communiquées.Cela pourra poser des problèmes, notamment en matière psychiatrique où les antécédents familiaux et les informations données par l’entourage jouent un rôle important.- Comment faire le tri entre informations communicables et informations non communicables ?La transmission ne portant pas sur l’intégralité des pièces, et lorsque le dossier n’aura pas été constitué en plusieurs parties dès le départ, le médecin devra faire le tri entre les informations communicables et les autres: cela posera des difficultés en cas de dossier informatique dont les données ne peuvent pas toujours être fractionnées.
Les sanctions en cas de défaut de transmissionLa loi ne prévoit pas de sanction en cas de refus de transmission du dossier médical par le professionnel de santé, ce qui limite la portée de l’accès direct au dossier.Mais le patient pourra toujours introduire une action en référé pour obtenir communication de son dossier.Pour éviter ce type d’action, il est préférable de faire suite rapidement à la demande du patient, dès lors qu’elle répond aux exigences légales et réglementaires.
Quelles modalités de transmission ?- Information sur l’accès au dossier
L’ Arrêté du 5 mars 2004 recommande que soit disponible et facilement accessible une information relative à la réglementation et aux aspects pratiques de l’accès au dossier.
Il pourra s’agir d’un livret ou d’une affiche dans le cabinet.
- Destinataire de la demande
La demande est adressée au professionnel de santé ou à l’hébergeur qui devra impérativement vérifier l’identité du demandeur.
La loi n’impose aucune forme particulière pour la demande: elle peut être formulée par lettre recommandée avec A.R, par lettre simple, par e-mail ou par oral.
- Délais de transmission
Art L 1111-7 du CSP et art R 1111-1 du CSP: La communication intervient au plus tard dans les huit jours suivant la demande et au plus tôt après qu’un délai de réflexion de 48 h aura été observé. Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de 5 ans ou lorsque la commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie.
Pour une demande orale:
Il faudra noter la demande au dossier pour en conserver une trace et constituer le point de départ du délai.
Pour une demande écrite:
Il faut conserver la preuve de la date de la demande ( enveloppe sur laquelle figure le cachet de la Poste). Il faut également noter la date de réception du courrier.
- Mode de transmission
Art.R 1111- 2 du CSP: Le demandeur obtient à son choix communication des informations demandées: soit par consultation sur place, soit par l’envoi de photocopies à son domicile. Le coût des photocopies est à sa charge.
Si la demande ne précise pas le choix du demandeur, le professionnel doit l’informer des différentes modalités de communication et lui indiquer celles qui seront utilisées en cas de silence de sa part pendant un délai de 8 jours. L’arrêté du 5 mars 2004 recommande alors de proposer un formulaire type.

Le professionnel doit également informer la personne des coûts liés à la reproduction et à l’envoi des documents, ainsi que de l’impossibilité éventuelle de reproduction de certaines pièces du dossier, par exemple des radiographies (arrêté du 5 mars 2004).
En cas de consultation sur place
Il est souhaitable de proposer au patient un rendez vous, avec accueil personnalisé dans le cadre d’un entretien médical.
Le temps passé sur place pour consultation ne peut être facturé par le praticien: seuls les coûts de reproduction peuvent l’être.
Le dossier original doit toujours rester sur site.
En cas d’envoi postal:
L’arrêté du 5 mars 2004 recommande un envoi en recommandé avec avis de réception, pour garantir la confidentialité, accompagné d’un bordereau avec la liste des pièces envoyées.

Pour les personnes ayant des difficultés de communication, la transmission d’informations devra être adaptée de façon spécifique aux facultés de compréhension du patient.
- Consultation en présence d’un tiers
Art.L 1111-7 du CSP: La présence d’une tierce personne lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée par le médecin les ayant établies ou en étant dépositaire, pour des motifs tenant aux risques que leur connaissance sans accompagnement ferait courir à la personne concernée.
Du fait de l’accès direct, les informations sont communiquées de façon brute. Dans certains cas, le médecin devra expliquer au patient pourquoi il serait souhaitable d’accepter la présence d’une tierce personne.
Le refus d’un accompagnement ne fait pas obstacle à la communication de ces informations.
A titre exceptionnel, la consultation des informations recueillies dans le cadre d’une hospitalisation sur demande d’un tiers ou d’une hospitalisation d’office peut être subordonnée à la présence d’un médecin désigné par le demandeur en cas de risques d’une gravité particulière. En cas de refus du demandeur, la Commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie et son avis s’impose alors à tous.
- Suivi de la consultation
Après consultation du dossier, un suivi de la personne doit être organisé si nécessaire. Il pourra être réalisé par le médecin qui a pris en charge la personne, ou un membre de l’entourage du patient, mais aussi, à défaut, par toute personne n’ayant pas de conflit d’intérêts vis à vis des informations concernant sa santé (personne issue du milieu associatif, assistante sociale, médecin autre que le détenteur des informations, etc).
En cas d’envoi des informations par courrier, le praticien devra joindre un courrier d’accompagnement et suggérer une consultation médicale en cas de besoin.
Quelle durée de conservation pour le dossier ?Aucun texte ne fixe la durée de conservation des dossiers pour les praticiens libéraux.- Les délais sont inspirés par la prudenceIl est d’usage de conserver les dossiers pendant la durée correspondant à la prescription des actions en responsabilité qui est désormais de 10 ans à compter de la consolidation du dommage (article L 1142-28 du CSP).La consolidation est une notion imprécise puisqu’il ne s’agit pas de la réalisation du dommage.En pratique, le dossier devra être conservé beaucoup plus longtemps: une conservation pendant 30 ans paraît raisonnable.- Cas particulier des radiographiesLa conservation pendant 30 ans ne pose pas de problème particulier pour les clichés numériques.Mais un cliché radiographique sur support argentique ne conserve toute sa valeur que pendant une durée limitée d’environ 10 ans. Ensuite, sa qualité se détériore et il risque de ne plus être interprétable.Il faut toutefois le conserver au dossier: en cas de procédure judiciaire, aucun reproche ne pourra être fait sur l’illisibilité des clichés; en revanche, le fait de détruire une radiographie, même devenue inexploitable, sera interprété avec suspicion, car un cliché même de mauvaise qualité peut constituer un commencement de preuve.Quelques cas particuliers
La saisie du dossier médical
Le juge d’instruction, dans le cadre d’une procédure pénale, peut ordonner la saisie du dossier. Le plus souvent, il délègue un officier de police judiciaire ou de gendarmerie, sur commission rogatoire.Le médecin ne peut s’opposer à la saisie et ne doit pas faire entrave à la justice.Les perquisitions dans le cabinet d’un médecin sont effectuées par un magistrat en présence d’un membre du Conseil de l’Ordre dont le rôle est de déterminer quels éléments sont indispensables au médecin expert selon la mission qui lui est confiée, et quels sont les éléments qui peuvent être saisis.La saisie est considérée comme régulière s’il n’émet aucune protestation.Si les nécessités de l’instruction ne s’y opposent pas, copie ou photocopie des documents placés sous main de justice peuvent être délivrées à leurs frais, dans les plus brefs délais, aux intéressés qui en font la demande.La réalisation de photocopies est nécessaire pour deux raisons:- Défense pénale du médecin, impossible sans les éléments médicaux du dossier- Continuité des soins: le patient dont le dossier est saisi peut toujours être en soins ou hospitalisé. En outre, les documents saisis ne sont pas toujours restitués.
La perte du dossier médical

Elle pose problème:- au patient qui aura des difficultés pour établir la faute du professionnel de santé en cas d’action en responsabilité (la Cour d’Appel de Toulouse a ainsi jugé le 17 avril 2001 que la perte du dossier médical par le professionnel de santé a pour effet de faire perdre au patient une chance de gagner son procès, le pourcentage de perte de chance retenu étant fonction du degré d’importance des pièces perdues.)- au professionnel de santé qui aura des difficultés pour se défendre dans l’hypothèse d’une mise en cause de sa responsabilité- à l’expert mandaté dans le cadre d’une action en responsabilité, qui sera limité dans ses investigations par l’absence de dossier.
La destruction du dossier médical
De son vivant, un patient peut exiger la destruction de son dossier médical.Dans ce cas, le professionnel de santé doit établir un P.V de destruction, notamment pour se prémunir contre d’éventuelles accusations de destruction par les ayants droit du patient après son décès.Il doit également informer précisément le patient des conséquences de la destruction du dossier, et notamment des difficultés prévisibles pour lui en cas de procès.